İnsana dair bütün emosyonel deneyimler için geçerli olduğu gibi, kaygının (anksiyete) da somutlaştırarak ortaya konabilir ve tanımlanabilir olması zorluklar içerir.
Anksiyete zihin zorlayıcı, tehlikeli veya rahatsız edici nitelikte tanıdık olmayan bir durumla karşılaştığında ortaya çıkan fizyolojik, psikolojik ve davranışsal bir cevaptır.
Anksiyete aynı zamanda psikofizyolojik bir süreçtir. Aslında tehlikeyi kaçarak veya savaşarak ortadan kaldırmak ve fiziksel olarak hayatta kalmak üzere insanda ve bütün memelilerde var olan temel adaptif bir sinir sistemi tepkisi, tehlikeli olmayan ve nötral bir uyaranla (algılanan tehdit) harekete geçer. Bunun sonucunda sempatik ve parasempatik sinir sistemleri aktive olur. Kaçarak veya savaşarak hayatta kalmak için gereken fizyolojik ve metabolik bir dizi cevap acil ve çok yoğun bir şeklide harekete geçirilir.
Bu fizyolojik ve metabolik aşırı uyarılma sonucu, hızla harekete geçebilmek için gereken; çevresel kan damarlarında kasılma, iskelet kaslarda güç artışı, kalp hızında artma, akciğerlerde genişleme ve oksijen alımında artış, görüşü artırmak üzere göz bebeklerinde genişleme, bazal metabolizmada artma, sindirim aktivitesinin durdurulması gibi fizyolojik değişiklikler olur. Bu fizyolojik sonuçlar kaygı bozukluklarındaki çarpıntı, artmış kalp hızı, terleme, kızarma, soğuk sıcak basması, baş dönmesi, dengesizlik, titreme, kaslarda gerginlik, nefes almada güçlük, göğüste ağrı ve baskı hissi, bulantı, bağırsak hareketlerinde artma gibi karakteristik belirtileri oluşturur. Bu belirtiler de tehlike algısını daha da pekiştirirler. Çünkü örneğin; aslında harekete geçmek için gereken kaslara kan pompalamayı artırmak için verilmiş doğal bir fizyolojik tepki olan artmış kalp hızı, çarpıntı hissi şeklinde bir beden duyumu yaratır. Çarpıntı da “kalp krizi geçiriyorum” düşüncesini daha da pekiştirerek tehlikedeyim algısını artırır. Böylece bir kaygı döngüsü oluşur. Bu mekanizmanın en tipik örneği panik ataktır.
Korku ile anksiyete arasında ne fark vardır?
Korku net olarak tanımlanabilir, tehdit içeren belirli bir durumda, duruma uygun olarak, o ana özgü olacak şekilde verilen geçici bir tepkidir.
Anksiyete ise, geleceğe yönelik, kaynağı belirli olmayan, yaygın ve sürekli bir tehdit algısıyla ortaya çıkan duygudur.
Korku bütün memelilerle paylaştığımız ortak bir tepkidir. Merkezi sinir sisteminin otonom sinir sistemi bölümünün aktive olmasına yol açar. Otonom sinir sisteminin sempatik sistem adı verilen bölümü aktive olduğunda “don-kaç-savaş” olarak tanımlanan temel bir reaksiyonu harekete geçirir. Bu tepki, tehlikeyle kaçarak, savaşarak veya donakalarak başa çıkmayı ve tehdit kaynağından kendimizi korumayı hedefleyen bir tepkidir. Bu tepki zihinsel ve bedensel olarak karmaşık bir süreç içinde, bir dizi reaksiyonu süratle harekete geçirir.
Korku dış dünyadan somut bir durumla karşı karşıya kaldığımızda ortaya çıkan bir duygudur. Örneğin freni patlamış bir kamyon veya vahşi bir hayvan üzerimize doğru geliyorsa korkarız.
Anksiyete ise zihnimizden, düşüncelerimizden, iç dünyamızdan kaynak alan, belirli bir tehdide bağlanamayacak, yaygın bir duygudur. İnsana özgü olduğu söylenebilir.
Normal Anksiyete ve Patolojik Anksiyete Arasındaki Farklar
Anksiyete her zaman sorunlu ve patolojik bir duygu değildir. Baskı veya tehdit altında ya da zorlanma durumlarında, doğal bir tepki olarak anksiyete ortaya çıkar. Sağlık, iş, aile gibi gündelik yaşamla ilgili çeşitli konularda birçok insanın endişeleri vardır. Örneğin bir sınavda, bir iş görüşmesi öncesi veya tıbbi tetkik sonucunu beklerken ortaya çıkan anksiyete, durumla orantılı şiddet ve sürede olduğu sürece doğal bir tepkidir. Dahası anksiyete durumunda, bütün zihinsel kapasite en yüksek şekilde çalışmak üzere seferber olaral bilişsel işlevleri uyanık tutar, böylece tetikte, uyanık ve dikkatli kalmamızı sağlar.
Anksiyete bozukluğu adını verdiğimiz klinik durumlarda ise, anksiyete yukarıda tanımlanan doğal endişeden farklı olarak kişiyi çok sık ve/veya sürekli bir şekilde ve hemen hemen tamamen işlevsiz hale getirir. Anksiyetede, bir durumun hatalı ve uygunsuz şeklide tehlikeli ve korku verici olarak değerlendirilmesi ve bir tehlike algısına yol açması söz konusudur. Klinik /patolojik anksiyete, kişinin günlük yaşamını doğal, doyumlu ve verimli bir şekilde sürdürmesini engeller. Doğal kaygı tepkisini, patolojik anksiyeteden ayırt etmeyi sağlayan kriterlerin en başında işlevsellik kaybı gelir.
Anksiyete bozuklukları nelerdir?
Anksiyete Bozuklukları, çeşitli temalarda gerçekçi ve akılcı olmayan artmış bir tehlike algısının olduğu, sürekli ve şiddetli bir kaygı ve endişe duygusunun, kişinin iş, özel ve sosyal hayatını sürdürmesinde belirgin düzeyde zorlanma ve bozulma oluşturduğu bir grup ruhsal bozukluktur.
Bugün dünyadaki başlıca ruhsal bozuklukları sınıflama ve tanımlama rehberi olarak kullanılan bir sınıflama sistemi olan DSM (Diagnostic Statistical Manual of Mental Disorders) -5 ‘e göre Anksiyete Bozuklukları grubunda başlıca aşağıdaki ruhsal bozukluklar yer alır:
- Panik Bozukluğu
- Genelleşmiş Anksiyete Bozukluğu
- Özgül (Spesifik) Fobi
- Sosyal Anksiyete Bozukluğu (sosyal fobi)
- Agorofobi
- Seperasyon (Ayrılma) Anksiyete Bozukluğu
- Seçici Mutizm (Konuşamama)
- Madde, İlaç Kullanımı ve Genel Tıbbi Durumlara Bağlı Gelişen Anksiyete Bozukluğu
Anksiyete Bozuklukları birbirlerinden, anksiyetenin ana odağı olan obje veya durumun ne olduğuna göre ayrılırlar. Örneğin; sosyal anksiyete bozukluğunda anksiyetenin ana teması tanımadık sosyal ortamlarda yapılan konuşma, yemek yeme, yazı yazma gibi eylemler iken; panik bozukluğunda beden duyumları, kontrolü kaybetme, çıldırma, ölüm gibi kontrol edilemez bir durumun yaşanacağı teması ana anksiyete konusudur. Özgül fobide, belirli bir yer, durum veya obje veya hayvan anksiyete teması iken, genelleşmiş anksiyete bozukluğunda gündelik yaşamın birçok yönü ve teması anksiyetenin odağıdır. Panik atakta ise, kontrolünü kaybetme, kalp krizi geçirme veya ölüm düşüncelerine eşlik eden beden duyumları (çarpıntı, terleme, nefes darlığı, titreme, terleme, vb.) mevcuttur ve beden duyumları anksiyetenin başlıca temasıdır.
Ayrılık anksiyetesi ve Seçici konuşmama (Selektif Mutizm), çocukluk çağında daha fazla görülen, sıklıkları diğer anksiyete bozukluklarına göre daha az olan bozukluklardır.
Birçok ruhsal bozukluk gibi, anksiyete bozuklukları da çeşitli uyuşturucu maddelerin ve tıbbi ilaçların kullanımı sırasında görülebileceği gibi, bazı tıbbi hastalıklarda klinik tabloya anksiyete eşlik edebilir.
Yaygın anksiyete bozukluğu (YAB)
Yaygın Anksiyete Bozukluğu (YAB) , çok eski çağlardan beri iyi tanınan bir Anksiyete Bozukluğu tipidir. YAB gündelik hayatın bir çok olayına, aktivitesine, durumuna dair çeşitli temalar hakkında, aşırı ve sürekli şeklide kaygı ve endişe duyma ile karakterizedir.
Bu endişe ve kaygılar, durumla orantısızdır ve kaygı duyma hali kontrol edilemez. Birçok konuda gelecekte olacaklarla ilgili “kuruntulu” beklentilerden oluşan bir düşünce tarzı ve bunlara eşlik eden şiddetli endişe vr gerginlik hali söz konusudur.
Yaygın Anksiyete Bozukluğu’nun “yaygın” adını almasına yol açan özellik, endişe ve kaygının tek bir konuda potansiyel bir tehlikeye odaklanmak yerine, birçok farklı temaya sıklıkla geçiş göstererek değişmesidir. Bu temalar iş, okul performanslarıyla, sevilen kişilerle, sağlıkla, maddi durumla yani gündelik yaşamla ilgili herhangi bir konuyla ilgili olabilir ve sıklıkla değişkenlik gösterir. Bu ve benzeri konular birçok insan için sıradan gündelik endişeler iken, YAB olan kişiler için bunlar anında bir felaket olarak gerçekleşmesi mümkün olarak algılanır ve bu endişeleri gündelik yaşamın diğer meseleleri içinde öncelik vermeden, odaklanmadan bir kenara koymak mümkün olmaz.
Yaygın Anksiyete Bozukluğu’nda kaygının yanı sıra somatik veya fizyolojik semptomlar da eşlik eder. Bunlar kas gerginliği veya kas atmaları, titreme, halsizlik, uyku sorunları, odaklanma güçlüğü, sakinleşememe gibi belirtilerdir. Çocuklarda bedensel belirtiler psikolojik belirtilerden daha fazla ön planda olabilir, örneğin karın ağrısı, baş ağrısı gibi semptomlar görülebilir.
Yaygın Anksiyete Bozukluğu ‘da görülen fiziksel semptomlar terleme, sıcak basması, kızarma, bulantı, kusma, irkilme tepkisi, çarpıntı, nefes darlığı, baş dönmesi gibi bulgular bulgular daolabilir.
Yaygın Anksiyete Bozukluğu belirgin şekilde kişinin iş ve sosyal yaşam işlevselliğini olumsuz etkiler ve yaşam kalitesinde belirgin azalmaya yol açar.
Yaygın Anksiyete Bozukluğu olan bireylere özgü bir psikolojik karakteristik “belirsizliğe tahammülsüzlüktür”.
DSM-5 ‘de YAB için tanı koydurucu kriterler şöyle sıralanmaktadır:
- En az 6 altı ay boyunca çoğu zaman bir çok olaylar ve etkinliklerle ilgili olarak (örn: iş veya okul başarısı gibi) aşırı endişe, kaygı ve kuruntunun varlığı
- Kişi kuruntuları kontrol etmekte belirgin güçlük çeker
- Kaygı ve endişeye, şu altı semptomdan en az üç tanesi veya daha fazlası eşlik eder (çocuklar için bir tane yeterlidir):
- Sakinleşememe ve kendini diken üzerinde hissetme
- Kolayca yorulma
- Odaklanma güçlüğü veya zihnini boşalmış hissetme
- Gerginlik
- Kas gerginliği
- Uyku bozukluğu (dalma veya sürdürme güçlüğü, dinlenmiş kalkmama ve doyurucu olmayan uyku )
- Kaygı, endişe ve fiziksel semptomlar klinik olarak belirgin bir zorlanmaya ve iş, sosyal yaşam ve yaşamın diğer önemli alanlarında belirgin bir bozulmaya yol açar.
- Bozukluk bir başka maddenin fizyolojik etkisi ( ilaç veya kötüye kullanılan bir madde) veya bir tıbbi durum (örn: hipetrioidizm) ile açıklanamaz.
- Bozukluk bir başka mental bozukluk ile daha iyi açıklanamaz (örn. Panik Bozukluğunda panik atakları olacağına dair kaygı veya kuruntu, Sosyal Kaygı Bozukluğunda olumsuz değerlendirileceği, Obsesfif Kompulsif Bozuklukta bulaş veya diğer takıntılar, Ayrılık Kaygısı Bozukluğunda bağlanılan figürden ayrılma, Travma Sonrası Stres Bozukluğunda travmatik olay hatırlatıcıları, Anoreksiya Nervozada kilo alma, Bedensel Belirti Bozukluğunda bedensel yakınmalar, Beden Algısı ozukluğunda algılanan görünüm kusurları, Hastalık Kaygısı Bozukluğunda önemli bir hastalığı olma ya da Şizofreni ya da sanrılı bozuklukta sanrısal inançların içeriği).
Ortalama başlangıç yaşı Anksiyete Bozuklukları için daha geçtir, 30’lu yaşlar olarak bildirilmektedir, ancak erken yaşlarda da başlayabilir. Geç ergenlik dönemi ve 30 lu yaşlar olmak üzere iki dönemli bir yaş dağılımı göstermektedir. Yaygın Anksiyete Bozukluğu daha ileri yaşlarda ve yaşlılarda fiziksel hastalıklara eşlik ederek ortaya çıkabilmektedir.
Yaygın Anksiyete Bozukluğu çoğu zaman en az bir psikiyatrik bozuklukla beraberdir. Depresyon , Yaygın Anksiyete Bozukluğunda en fazla beraber görülen psikiyatrik bozukluktur. Bunun yanında diğer Anksiyete Bozkuklukları özellikle Panik Bozukluğu , Sosyal Kaygı Bozukluğu, Fobik Bozukluk da sıklıkla Yaygın Anksiyete Bozukluğu ‘na eşlik eden psikiyatrik durumlardır. Alkol Madde kullanım bozuklukları da sıklıkla Yaygın Anksiyete Bozukluğu ile beraber görülürler.
Bunun yanında uyku bozuklukları ve psikosomatik bozukluklar (kronik ağrı, irritabl bağırsak sendromu gibi) da Yaygın Anksiyete Bozukluğuna sıklıkla eşlik eder.
Tedavi:
Yaygın Anksiyete Bozukluğunun tedavisi için ilaç tedavisi veya psikoterapi tercih edilebilir. Ancak özellikle orta ve şiddetli semptomların olduğu vakalarda hem hem ilaç tedavisi hem de psikoterapi kombinasyon tedavisi daha etkilidir.
Psikoterapi
Yaygın Anksiyete Bozukluğunun tedavisinde hafif şiddette olgularda tek başına, orta ve şiddetli olgularda ilaç tedavisi ile kombinasyon tedavisi olarak yer alır. Çalışmalar kombinasyon tedavilerinde tedavi sonrası relaps oranının tek başına bir yöntemle yapılan tedaviye göre daha düşük olduğunu göstermektedir.
Yaygın Anksiyete Bozukluğunun psikoterapi ile tedavisinde Bilişsel Davranışçı Terapiler (BDT) en etkili psikoterapi yöntemidir ve ilk seçenektir.
Bunun yanında Psikodinamik psikoterapiler, üçüncü dalga BDT terapileri olan Kabul Kararlılık Terapileri, Mindfullness temelli yaklaşımlar ve Metakognitif terapi, Destekleyici terapiler gibi bir çok terapi yöntemi de kullanılabilir.
Yaygın Anksiyete Bozukluğunun tedavisinde psikoeğitim, gevşeme teknikleri, problem çözme becerileri, maruz kalma ve bilişsel yeniden yapılandırma kullanılan başlıca BDT teknikleridir.
İlaç tedavisi
Antidepresan grubu ilaçlar , bu gruptan SSRI’lar klinik pratikte birinci seçenek ilaç tedavileri olarak sıklıkla kullanılan, etkinlikleri yüksek ve yan etki açısından iyi tolere edilen ilaçlardır. Sitalopram, essitalopram, fluoxetin, paroxetin, and sertralin Yaygın Anksiyete Bozukluğunun tedavisinde etkin SSRI’lardır. Bunun yanında SNRI grubunsan antidepresan ilaçlar olan venlafaxin and duloxetin, her ikisi de YAB etkin, psikiyatrik tedavilerde yaygın olarak kullanılan ilaçlardır. Birincil antidepresan tedaviyi güçlendirici olarak Mirtazapin güçlendirme tedavisinde, özellikle uyku ve iştahsızlık semptomlarının varlığında etkilidir.
Pregabalin, antikonvulzan etki başta olmak üzere geniş spektrumlu bir kullanım alanına sahiptir ve YAB tedavisinde etkinliğine dair güçlü kanıtlar mevcuttur. Ancak ilaç kötüye kullanımı riskinin varlığı göz önüne alınmalıdır.
Antipsikotik ilaçlardan, özellikle şiddetli hastalarda Ketiyapin YAB tedavisinde kullanılabilir. Monoterapi olarak da kullanımı söz konusudur. Ancak uyku hali, kilo artışı, başdönmesi gibi yan etkiler çoğu zaman belirgindir.
Benzodiyazepinler (Xanax, Ativan, Rivotril,vb.) tedavisinde özellikle uzun etkili benzodiyazepinler tercih edilir. Akut dönemde semptomların giderilmesinde etkili bir tedavi aracı olsa da, benzodiyazepinlere bağımlılık gelişme potansiyelinin yüksek olması ve çekilme bulguları gibi riskler uzun dönemli kullanımlarında dikkatli olmayı gerektirir. Uyku hali, sersemlik, mental yavaşlama gibi yan etkiler belirgindir. Antihistaminik grubundan kaygı giderici amaçlı kullanılan bir ilaç olan Hidroxizin ve bir diğer ilaç Bupropion kısa dönemde kaygı semptomlarının giderilmesinde tedavi seçeneklerindendir.
Panik Bozukluğu
Panik Bozukluğu (PB), karakteristik özelliği tekrarlayan panik ataklar olan Anksiyete Bozukluğudur. Panik atak, aniden ve kısa süre içinde gelişen çok yoğun bir korku atağı ve buna eşlik eden bilişsel ve fiziksel belirtilerin mevcut olduğu anksiyete atağıdır.
Fizyolojik belirtiler otonom sinir sisteminin harekete geçmesiyle ortaya çıkar ve birçok organ sistemine ait bulgulardır. Çarpıntı, nefes almada güçlük, göğüste sıkışma veya ağrı, terleme, titreme, kızarma, baş dönmesi, uyuşma hissi, bulantı gibi bedensel bulgular panik atakta görülen fiziksel bulguların başlıcalarıdır.
Panik atakta kaygı ve bedensel belirtilere, “kontrolünü kaybetme düşünceleri, bayılacağı, aklını kaçıracağı, öleceği veya ölümcül bir durumla (kalp krizi, beyin kanaması, vb) karşı karşıya olduğu düşüncesi gibi düşünceleri” şeklinde düşünceler eşlik eder.
Kimi şiddetli durumlarada derealizasyon, (dış dünyanın algılanmasında değişikliğin yaşandığı, kişiye çevresini gerçek dışı veya farklı bir gerçeklik hissiyle yabancı algıladığı durumu ifade eder) ve depersonalizasyon (kendi düşüncelerine, duygularına, bedenine, hareketlerine sanki dışarıdan bir gözlemci olarak izliyormuş gibi yabacılaşma hissini ifade eder) da panik atağın psikolojik semptomları olarak görülebilir.
Panik atak birbelirtidir. Kişinin panik atak geçirmesi, Panik Bozukluğu hastası olduğu anlamına gelmez. Ayrıca panik atak, başta Panik Bozukluğu başta olmak üzere çeşitli zihinsel bozukluklarda görülebilir. Örneğin Fobide korkulan şeye maruz kalma panik atak çıkmasına yol açabilir.
Panik ataklar tekrarlayıcı olduğunda Panik Bozukluğu tanısı konur. Panik Bozukluğunda panik atak sayısı günde birkaç kez de olabilir, birkaç ay da bir de olabilir, çok değişkendir.
Panik Bozukluğunda panik ataklar beklenmedik şekilde ve belirli bir tetikleyici olmadan ortaya çıkarlar.
DSM-5 Tanı Kriterleri
- Tekrar eden ve beklenmedik panik ataklar.
Panik atak, dakikalar içinde doruğa ulaşan ve o sırada aşağıdaki belirtilerden en az dördünün ortaya çıktığı, birden yoğun bir korku ya da yoğun bir içsel sıkıntının bastırdığı bir durumdur:Not: Böyle bir durum, kişinin sakin olduğu ya da kaygılı olduğu bir durumda birden ortaya çıkabilir.- Çarpıntı, kalp atışını duyma ya da kalp hızının artması.
- Terleme.
- Titreme ya da sarsılma.
- Nefes darlığı ve tıkanma hissi
- Boğulma hissi
- Göğüs ağrısı ya da göğüste sıkışma.
- Bulantı ya da karın ağrısı.
- Baş dönmesi, ayakta duramama, sersemlik ya da bayılacak gibi olma.
- Titreme, üşüme, ürperme ya da ateş basması hissi.
- Uyuşmalar (his kaybı ya da karıncalanma hissi).
- Gerçekdışılık (“derealizasyon”, gerçekdışı olma hissi) ya da kendine yabancılaşma (“depersonalizasyon”, kendinden kopma hissi).
- Kontrolünü kaybetme ya da “delirme” korkusu.
- Ölüm korkusu.
Not: Kültüre özgü belirtiler (örn. kulak çınlaması boyun ağrısı, baş ağrısı, kontrol dışı çığlık atma ya da ağlama) görülebilir. Bu belirtiler, gereken dört belirtiden biri olarak sayılmamalıdır.
- Ataklardan en az birinden sonra, aşağıdakilerden biri ya da her ikisi de bir ay (ya da daha uzun bir) süreyle olur:
- Başka panik ataklarının olacağı ya da bunların olası sonuçlarıyla (örn. kontrolünü kaybetme, kalp krizi geçirme, delirme gibi) ilgili olarak sürekli bir kaygı duyma
- Ataklarla ilgili olarak, uyum bozukluğuyla giden davranış değişiklikleri (örn. spor yapmaktan ya da tanıdık, bildik olmayan durumlardan kaçınma gibi panik atağı geçirmekten kaçınmak için tasarlanmış davranışlar) gösterme.
- Bu bozukluk, bir maddenin (örn.ilaç veya madde kötüye kullanımının) ya da başka bir tıbbi durumun (örn. hipertiroidi, kalp-akciğer hastalıkları) yarattığı fizyolojik etkilere bağlanamaz.
- Bu bozukluk, başka bir ruhsal bozuklukla daha iyi açıklanamaz (örn. panik ataklar, Sosyal Kaygı Bozukluğunda olduğu gibi, yalnızca korkulan toplumsal durumlara tepki olarak; özgül fobide olduğu gibi, fobi kaynağı nesneler ya da durumlara tepki olarak; Obsesif Kompulsif Bozuklukda olduğu gibi takıntılara tepki olarak; Travma Sonrası Stres bozukluğunda olduğu gibi travmatik olayların hatırlanmasına tepki olarak ya da ayrılma kaygısı bozukluğunda olduğu gibi bağlandığı kişilerden ayrılmaya tepki olarak ortaya çıkmamaktadır).
Panik Atak Belirleyicisi: Yukarıda tanımlanan panik atak belirtileri ruhsal bir bozukluk değildir ve bu şeklide kodlanamaz. Panik ataklar, Anksiyete Bozuklukları bağlamında ortaya çıkabildiği gibi diğer ruhsal bozukluklarda (örn. depresyon bozuklukları, Travma Sonrası Stres Bozukluğu, Madde Kullanım bozuklukları) ve birtakım tıbbi durumlarda (örn. kalple ilgili, solunumla ilgili, denge sistemi ile ilgili, mide-bağırsakla ilgili) da ortaya çıkabilir.
Bir panik atağın varlığı tanılandığında, bir belirleyici olarak belirtilmelidir (örn. “Panik ataklarla seyreden Travma Sonrası Stres Bozukluğu ). Panik bozukluğunda, panik atağın varlığı bu bozukluk için geçerli tanı ölçütlerine dahildir ve panik atak Panik Bozukluğu için bir belirleyici olarak kullanılmaz.
Panik Atakların Fizyolojik Oluşma Mekanizması
Panik atak sırasında; aslında fiziksel olarak hayatta kalmak üzere var olan temel bir korku cevabının harekete geçmesi söz konusudur. Korku cevabı harekete geçince, sempatik ve parasempatik sinir sistemleri aktive olur. Sempatik Sinir Sisteminin (SSS) harekete geçmesi ile otonomik aktivitede ani, hızlı ve şiddetli bir artış oluşturur. Bu artış çeşitli fizyolojik etkilere yol açar ve sonuçta panik atakta yaşanan bedensel duyumları ve belirtileri yaratır.
Ani ve şiddetli stres cevabı don-kaç-savaş tepkisine yol açar. Bu tepki için ihtiyaç duyulan fizyolojik ve metabolik ihtiyaçları, çok hızlı bir şekilde karşılamak amacıyla çevresel kan damarlarında kasılma, iskelet kaslarda güç artışı, artmış kalp hızı, akciğerlerde genişleme ve oksijen alımında artış, görüşü artırmak üzere göz bebeklerinde genişleme, bazal metabolizmada artma, sindirim aktivitesinin durdurulması gibi bir dizi fizyolojik tepki oluşur. Bu süreçte bütün sistemler aniden bir olağanüstü hal halinde seferber olmaktadır.
Böylece panik atak sırasında hissedilen; çarpıntı, artmış kalp hızı, terleme, kızarma, soğuk sıcak basması, baş dönmesi, dengesizlik, titreme, kaslarda gerginlik, nefes almada güçlük, göğüste ağrı ve baskı hissi, bulantı, bağırsak hareketlerinde değişim gibi beden duyumları ve belirtiler ortaya çıkar. Fizyolojik tepkiyle oluşan beden duyumları; “kontrolünü kaybetme” ya da “delirme” korkusu, “ölüyor olduğu, kalp krizi, beyin kanaması gibi ölümcül bir hastalık geçiriyor olduğu” gibi düşüncelere yol açar ve bu düşünceleri pekiştirir. Böylece panik atak sırasında, ortaya çıkan beden duyumlarının felaketleştirilerek (katastrofik) yanlış yorumlanması, felaketleştirici düşüncelere ve yorumlara yol açmasıyla (ölüyor olduğu, kalp krizi, beyin kanaması gibi ölümcül bir hastalık geçiriyor olduğu gibi) stres cevabının daha çok tetiklenmesi bir kısır döngüye neden olur. Bu aynı zamanda sürekli olarak dikkatin içsel /bedensel odaklanması ile sıradan beden duyumlarına karşı da aşırı duyarlığa ve aşırı bir uyanıklığa yol açar. Bu durumda sıradan gündelik beden duyumlarınında tehlikeli yorumlanmasına neden olur.
Panik Bozukluğı ile Depresif Bozukluk en sık birlikte bulunan psikiyatrik bozukluklardır. Bunun yanında Fobik Bozukluk, Obsesif Kompulsif Bozukluk, Alkol ve madde kullanımı da Panik Bozukluğuna sıklıkla eşlik eder. Psikiyatrik bozuklukların yanı sıra, astım ve kronik tıkayıcı akciğer hastalıkları, kalp hastalıkları, diyabet, iritabl barsak sendromu sıklıkla PB’nasık eşlik eden tıbbi durumlar olarak bildirilmektedir. Bu hastalıklar aynı zamanda Panik Bozukluğu ile çok benzer belritiler gösterdiğinden ayırıcı tanı son derece önemlidir.
PB olan bireyler genellikle daha fazla tıbbi başvuru yapar ve tıbbi tetkikler yaptırırlar. Acil servis, Kardiyoloji, birinci basamak sağlık birimlerine başvuran kişiler arasında Panik Bozukluğu olan kişilerin oranı yüksektir.
Ayrıca aşırı kafein ve teofilin düzeyinin yani aşırı miktarda kahve çay tüketiminin de panik atak benzeri tablolara yol açabileceği akılda tutulmalıdır.
Tedavi Stratejileri:
PB tedavisi ile ilgili akılda tutulması gereken en önemli nokta, tedavi planı yapılmadan önce, semptomlarının benzerlik gösterdiği tıbbi bozukluklarla ayırıcı tanının yapılarak tanının netleştirilmesi ve mutlaka ayrıntılı bir tıbbi değerlendirme ile panik atak benzeri semptomlara yol açan tıbbi bir hastalığın dışlanmasıdır.
Ayrıca tıbbi bir hastalıktan ayırıcı tanının yanında, başka bir psikiyatrik bozukluk olup olmadığının netleştirilmesi de seçilecek tedavi protokolü için ve tedavinin etkinliği için büyük önem taşır. Depresyon, Bipolar Bozukluk, Madde kullanım bozuklukları (kafein, alkol, kokain, psikostimülanlar, vb) gibi psikiyatrik bozuklukların seyri sırasında panik ataklar veya panik benzeri anksiyete atakları genel klinik tablonun bir semptomu olarak bulunabilir. Bu gibi durumlarda ayırıcı tanının yapılması, etkin ve yeterli tedavisinin yapılabilmesi açısından kritik önem taşır.
İlaç tedavisi
Panik Bozukluğu’nun ilaç tedavisi için ilk seçenek ilaçlar antidepresan grubu ilaçlar, bu grupta da (SSRI) ‘lardır. Etkili, güvenli ve düşük yan etki profilli olması SSRI’ları PB’nun ilk seçenek tedavisine yerleştirir. Seçici Serotonin Noradrenalin Salınım İnhibitörleri (SNRI ) ikinci seçenek antidepresan ilaçlar olarak, bu gruptan da Venlafaksin ilk seçenek olarak yer alır.
Panik atakların ilaç tedavisi ile kontrolünde erken dönemde etkili olan ilk seçenek tedavilerden biri de benzodiyazepin grubu ilaçlardır. Benzodiyazepinlerin tedavi protokolünde hangi modelde yer alacağı, tek başına mı SSRI ile kombinasyon olarak mı, sürekli mi, atak olduğunda mı ve ne kadar süre ile kullanılacağı gibi konularda tedavi rehberlerinde öneriler değişkendir. Bu kararların Panik Bozukluğunun klinik özelliklerine göre saptanacak kişiselleştirilmiş tedaviler olarak planlanması önerilir.
Beta blökör grubu ilaçlar, özellikle Propranolol ve Hidroksizin anksiyete giderici etkinliği olan ve panik atak kontrolünde ikinci/üçüncü seçenek olarak yer alan ilaçlardır.
Bilişsel Davranışçı Psikoterapi
Panik Bozukluğu tedavisinde psikoterapi çok önemlidir ve psikoterapi yöntemleri içinde BDT bir çok tedavi rehberinde birinci seçenek tedavi yöntemi olarak önerilmektedir. Panik Bozukluğu olan bireylerin tedavi kullanmak istemediği veya ilaç tedavisini çeşitli nedenlerde sürdüremediği durumlarda BDT tek başına bir tedavi seçeneği olarak önemli bir imkan sağlar. PB tedavisinde ilaç ve psikoterapi kombinasyon tedavisinin bu yöntemlerden birinin tek başına kullanıldığı yönteme göre üstünlüğü ile ilgili kanıtlar net olmamakla beraber herhangi bir risk taşımayan BDT’nin özellikle de ilaç tedavisi ile tam yatışma sağlanamadığı durumlarda, orta ve ciddi şiddette vakalarda tedaviye eklenmesi uygundur.
Kombinasyon tedavisinin eklenmesi, özellikle benzodiyazepinler olmak üzere kulllanılan ilaç tedavisinin doz azaltma veya kesilme dönemlerinin yönetilmesinde de yardımcıdır. Çünkü ilaç çekilmesine bağlı semptomlar, panik atak benzeri duyumlar yaratarak sahte bir kötüleşme algısıyla anksiyeteyi tetikleyebilirler, bu dönemlerde BDT yöntemleri süreci yönetme imkanı sağlar.
Agorafobi
Agorafobi, kaçmanın veya yardım almanın zor olacağı yerlerde ya da durumlarda bulunmaktan kaygı duymayı ifade eder. Agorafobili birey, sıkışıp kalacağını, çıkamayacağını, kaçamayacağını ve panik atak geçireceğini düşünür. Ciddi vakalarda hiç dışarı çıkmama, güvenli alandan hiç uzaklaşmama tarzında olabilir.
Başta Panik Bozukluğu olmak üzere diğer Anksiyete Bozuklukları, Duygudurum Bozuklukları, Madde Kulllanım Bozuklukları gibi diğer psikiyatrik bozukluklarla birlikte görülmesi sıktır.
Kaçıngan ve bağımlı kişlik bozukluklarıyla beraber bulunması da söz konsusudur.
DSM-5’e göre Agorafobi tanı kriterleri:
- Aşağıdaki beş durumdan ikisi (ya da daha çoğu) ile ilgili olarak belirgin korku ya da kaygı duyma:
- Toplu taşıma araçlarını kullanma (örn. otomobiller, otobüsler, trenler, gemiler, uçaklar).
- Açık yerlerde bulunma (örn. otoparklar, alışveriş merkezleri, köprüler).
- Kapalı yerlerde bulunma (örn. mağazalar, tiyatrolar, sinemalar).
- Sırada bekleme ya da kalabalık bir yerde bulunma.
- Tek başına evin dışında olma.
- Kişi, kaçmanın zor olabileceğini; panik benzeri ya da yetersizleştiren ya da utanç veren (örn. yaşlılarda düşme korkusu; altına kaçırma korkusu) diğer belirtilerin olması durumunda yardım alamayabileceğini düşündüğü için bu tür durumlardan korkar ya da kaçınır.
- Agorafobi kaynağı durumlar, neredeyse her zaman, korku ya da kaygı doğurur.
- Agorafobi kaynağı durumlardan etkin bir biçimde kaçınılır, eşlik eden birine ihtiyaç duyulur, eşlik eden birinin yokluğunda yoğun kaygı ile buna tahammül eder.
- Duyulan korku ya da kaygı, agorafobi kaynağı durumların yarattığı gerçek tehlikeyle ilişkili değildir ve toplumsal-kültürel açıdan orantısızdır.
- Korku, kaygı ya da kaçınma sürekli bir durumdur,en aa altı ay sürer.
- Korku, kaygı ya da kaçınma, klinik açıdan belirgin bir zorlanmaya veya iş ve sosyal alanlarda işlevsellikte belirgin düşmeye neden olur.
- Sağlığı ilgilendiren başka bir durum varsa (örn. inflamatuvar bağırsak hastalığı, Parkinson hastalığı), korku, kaygı ya da kaçınma açıkça aşırı bir düzeydedir.
- Korku, kaygı ya da kaçınma, başka bir ruhsal bozukluğun belirtileriyle daha iyi açıklanamaz. Örneğin, belirtileri özgül fobi, durumsal tür ile sınırlı değildir; yalnızca toplumsal durumları (toplumsal kaygı bozukluğunda olduğu gibi) kapsamaz ve yalnızca takıntılarla (Obsesif Kompulsif Bozuklukta olduğu gibi), dış görünümle ilgili algılanan kusurlarla (beden algısı bozukluğunda olduğu gibi), travmatik olayların hatırlanmasında Travma Sonrası Stres Bozukluğunda olduğu gibi) ya da ayrılma korkusuyla (ayrılma kaygısı bozukluğunda olduğu gibi) ilişkili değildir.
Not: Agorafobi tanısı, panik bozukluğu olup olmadığına bakılmaksızın konur. Kişinin klinik görünümü, hem panik bozukluğu, hem de agorafobi için tanı ölçütlerini karşılıyorsa, her iki tanı birlikte konmalıdır.
Tedavi yöntemleri ilaç ve psikoterapi tedavilerini içerir ve Panik Bozukluğu ile benzerdir.
Sosyal Anksiyete Bozukluğu (Sosyal Fobi)
Tanım
Sosyal Kaygı Bozukluğu veya diğer deyişle Sosyal Fobi, kişinin sosyal temas durumlarında inceleneceğinden, yargılanacağından, utanç verici veya aşağılayıcı bir durumda kalacağından korkması durumunu ifade eder. Özellikle tanımadık ve yabancı ortam ve durumlarda bu daha belirgindir.
DSM-5 Tanı Kriterleri
- Kişinin, başkaları tarafından dikkatle değerlendirilme olasılığının olduğu bir ya da birden çok sosyal durumda belirgin bir korku ya da kaygı duyması.
Bu durum kişinin, arasında sosyal etkileşimler (örn. karşılıklı konuşma, tanımadık insanlarla karşılaşma), gözlenme (örn. yemek yerken ya da içerken) ve başkalarının önünde bir eylem gerçekleştirme (örn. bir konuşma yapma) gibi örnekleri içerir.Not: Çocuklarda kaygı, yaşıtlarının olduğu ortamlarda ortaya çıkmalı ve yalnızca erişkinlerle olan etkileşmeler sırasında olmamalıdır. - Kişi, olumsuz olarak değerlendirilecek bir biçimde davranmaktan ya da kaygı duyduğunu gösterecek belirtiler göstermekten korkar (küçük düşeceği ya da utanç duyacağı bir durum olacak; başkaları tarafından dışlanacağı ya da başkalarını rencide etmesine yol açacak diye).
- Söz konusu toplumsal durumlar, hemen hemen her zaman, korku ya da kaygıyı harekete geçirir. Not: Çocuklarda, korku ya da kaygı, ağlama, bağırıp çağırarak tepinme, donakalma, sıkıca sarılma, sinme ya da sosyal durumlarda konuşamama olarak kendini gösterebilir.
- Söz konusu toplumsal durumlardan ya kaçınılır ya da yoğun bir korku ya da kaygı ile tahammül edilir.
- Duyulan korku ya da kaygı, söz konusu toplumsal ortamın yarattığı tehditkar durumla ve durumun sosyo -kültürel içeriği ile orantısızdır.
- Korku, kaygı ya da kaçınma süreklidir ve altı ay ya da daha uzun sürer.
- Korku, kaygı ya da kaçınma, klinik açıdan belirgin bir zorlanma veya sosyal ve iş alanlarda ya da diğer önemli işlevsellik alanlarında işlevsellik kaybına neden olur.
- Korku, kaygı ya da kaçınma, bir maddenin (örn. Madde kötüye kullanımı, ilaç) ya da başka bir sağlık durumunun fizyolojik etkilerine bağlanamaz.
- Korku, kaygı ya da kaçınma, panik bozukluğu, beden algısı bozukluğu ya da otizm spektrum bozuklukları gibi başka bir ruhsal bozuklukla daha iyi açıklanamaz.
- Sağlığı ilgilendiren başka bir durum varsa (örn. Parkinson hastalığı, obesite, yanık ya da yaralanma kaynaklı görünüm bozuklukları), korku, kaygı ya da kaçınma bu durumla net olarak ilişkili değildir ya da duruma göre aşırı bir düzeydedir.
Varsa özelleştiriniz:
Sadece performans: Duyulan korku, toplum önünde konuşma ya da başka bir eylemi gerçekleştirme ile sınırlı ise.
Birçok insan sosyal ortamlarda kaygı yaşar. Bir topluluğa bir konuşma yapacağı zaman veya tanımadığı bir ortamda bir partiye katılacağı zaman tedirgin olmayan birine rastlamak nadirdir. Bu anlamda başkaları tarafından nasıl değerlendirileceği ile meşgul olmak ortak ve insani bir deneyimdir.
Ancak Sosyal Kaygı Bozukluğu olan bireylerde bozukluğu bu ortak insani deneyiminden ayıran özellik, kişiyi o durumda bulunmaktan tamamen alıkoyarak, sosyal işlevselliğini bozacak düzeyde olmasıdır.
Sosyal Kaygı Bozukluğu olan bireyler bozukluğun şiddetine göre ya tanımadıkları sosyal ortamlara katılmaktan tamaman kaçınırlar ya da belirgin bir zorlanma yaşarlar. Sosyal ortamlarda bulunduklarında da, yargılanıp didiklenecekleri, aptal, sıkıcı, küçük düşmüş duruma düşecekleri, utanç verici bir halde kalacakları korkusu duyarlar. Bu nedenle kendilerini ifade etmeme, sosyal ortamdaki konuşmalara katılamama, görüşlerini söylememe, yemek yememe, gibi kaçınma davranışları sergilerler.
Bu nedenle Sosyal Kaygı Bozukluğu olan bireyler toplum içinde insanlarla tanıştıklarında tipik olarak çekingendirler, tanımadık toplu ortamlarda sessizdir ve kopukturlar, akranlarıyla kaynaşamazlar. Aslında başkalarıyla ilişki kurmaya hevesli iken, bu durum yanlış anlaşılmalarına, snob, soğuk, utangaç, vb şekilde etiketlenmelerine yol açabilir.
Başkalarıyla temas kurmak durumunda kaldıklarında anksiyetenin fiziksel (kızarma, ses titremesi, el titremesi, çarpıntı, kurulan sosyal temasa odaklanamama, çarpıntı, göz temasından kaçınma gibi) belirtilerini değişen seviyelerde sergileyebilirler. Bu durum çoğu zaman kaygıyı artırarak veya tetikleyerek kaygı kısır döngüsünü pekiştirir.
Sosyal Kaygı Bozukluğun’da korkulan durumlar aslında bir çok sosyal durumu içerir. Ancak, performansla ilişkili olan tipi net olarak ayrı bir alt tipi oluşturur . Bu tipte kişiler topluluk önünde herhangi bir performans sergilemekten, -örneğin konuşma yapmak, sunum yapmak gibi- yoğun bir kaygı duyarlar. Bu Sosyal Kaygı Bozukluğu tipi, bireylerin özellikle profesyonel yaşamda ve eğitim alanında belirgin zorlanma ve kayıplara yol açar. Örneğinİ yöneticilik gibi topluluğa konuşma yapma gerektiren meslekler, müzisyenlik veya aktörlük gibi gösteri dünyasına ait mesleklerde Sosyal Kaygı Bozukluğu’nun varlığı kişinin iş başarısında hakettiği yere ulaşmasına engel olacak sonuçlara yol açabilir.
Sosyal Kaygı Bozukluğu’nun nadir görülen bir başka alt tipi kişinin ortak tuvaletlerde tuvaletini yapma korkusu ve bundan kaçınmasıdır. Parürezi veya utangaç mesane sendromu olarak da adlandırılan bu durumda kişiler tuvaletlerini tutar veya belirli durumlarda yapmak istese de kaygı nedeniyle yapamaz.
Sosyal Kaygı Bozukluğu gelişmesinde rol oynayan önemli psikolojik faktörlerden biri “Davranışsal baskılanma (inhibisyon)” dır. Bir kalıtımsal mizaç karakteristiği olan bu özellik, SAB gelişmesinin öncülü olarak oldukça yaygındır ve özellikle genelleşmiş Sosyal Kaygı Bozukluğu tipi ile ilişkilidir.
Sosyal Kaygı Bozukluğu’na Panik Bozukluğu, Agorafobi, Depresyon , Beden Dismorfik, Kaçıngan Kişilik Bozukluğu , Şizoid Kişilik Bozukluğu gibi kişilik bozuklukları sıklıkla eşlik eder. Ayrıca erişkin yaş grubunda bu bozukluklar, çocukluk çağında ise Otizm, Asperger Sendromu gibi çocukluk çağı gelişimsel bozukluklarının Sosyal Kaygı Bozukluğu’ndan ayırıcı tanısı yapılmalıdır.
Parkinson, el titremesi, idrar kaçırma, yanık izleri ve benzeri görünüm bozuklukları, ciddi akne ve benzeri cilt sorunları, obesite gibi fiziksel ve tıbbi bozukluklarda da sıklıkla Sosyal Kaygı Bozukluğu belirtileri görülür.
Tedavi Yöntemleri:
Sosyal Kaygı Bozukluğu tedavisinde ilaç tedavisi ve psikoterapi hem tek başına ilk seçenek tedavi olabilirler, hem de kombinasyon tedavisi ile beraber kullanılabilirler. Hangisinin ilk seçenek tedavi olacağına veya birlikte kullanılmasına klinik değerlendirme, varsa önceki tedavi deneyimleri ve bunların sonuçları, eş tanıların varlığı ve kişinin tercihleri doğrultusunda kişiye özgü bir değerlendirme ile karar verilir.
İlaç tedavisi
SSRI’lar Sosyal Kaygı Bozukluğu tedavisinde ilk seçenek tedavilerdir. Paroksetin, essitalopram, sertralin ve fluvoksamin etkinliği gösterilmiş SSRI’lardır. SNRI grubu ilaçlardan venlafaksin de tedavi de etkindir. Antidepresan tedavilerde geri dönüşlü monoamin oksiad inhibitörleri (RIMA), mirtazapin , pregabalin ve gababentin gibi antikonvulzan ilaçlar, Sosyal Kaygı Bozukluğu tedavisinde yer bulsa da ilk seçenek tedaviler arasında değildirler.
Benzodiyazepinler, özellikle yüksek etki potansiyelli Alprazolam, Klonazepam gibi benzodiyazepinler kısa dönemde şiddetli anksiyete semptomlarının yönetilmesi için yararlı olabilir. Bunun yanında özellikle tedaviye dirençli durumlarda SSRI ile kombine tedaviler olarak kullanılabilirler. Ancak benzodiyazepinlerin Sosyal Kaygı Bozukluğu gibi kronik bir bozuklukta uzun dönemli kullanımlarının bağımlılık, tolerans gelişmesi gibi yan etkiler nedeniyle yarar-maliyet oranı ve riskleri göz önüne alınması gereken tedavilerdir. Buspiron da antidepresanlara dirençli vakalarda bir seçenek olabilir.
Beta blökorlerin Sosyal Kaygı Bozukluğu ’nun uzun dönemli tedavisinde etkinliğine dair yeterli veri yoktur. Ancak bir beta blokör olan Propranolol’un performans anksiyetesinde özel bir yeri ve kullanım tarzı vardır. Performansdan bir saat kadar önce alınarak ve yalnız bu şeklide ihtiyaç duyulduğunda kullanılarak performans anksiyetesinde kullanılır. Anksiyetenin çarpıntı, titreme, terleme gibi fiziksel bulgularını kontrol ederek etkinlik gösterir. Bu yöntem özellikle Sosyal Kaygı Bozukluğu bulguları olan aktörler, müzisyenler gibi performans sergileyen mesleklerde işlevselliği korumada yardımcıdır.
Psikoterapi
Sosyal Kaygı Bozukluğu psikoterapisinde çeşitli yaklaşımlar mevcut olsa da, en etkin ve birinci seçenek yöntem BDT’dir. BDT yanı sıra, Kişilerarası psikoterapi, Kısa dönemli psikodinamik psikoterapiler, mindfulllness temelli stres yönetim yöntemleri Sosyal Kaygı Bozukluğu tedavisine etkili olan diğer psikoterapi yöntemlerinin başlıcalarıdır. Ancak kanıtlar Sosyal Kaygı Bozukluğu tedavisinde BDT’nin diğer psikoterapi yöntemlerine belirgin üstünlüğü olduğunu ortaya koymaktadır. BDT bireysel terapi olarak uygulanabildiği gibi, grup terapisi olarak da uygulanabilir.
Özgül Fobiler
Tanım
Fobi belirli bir nesne, aktivite veya durumdan, o nesne veya durumun yarattığı tehlike hali ile orantısız derecede şiddetli ve sürekli şeklide korku duyma ve kaçınma davranışı sergileme durumunu ifade eder. Kaçınma mümkün olmazsa maruz kalma durumunda çok şiddetli anksiyete veya panik atak benzeri semptomlar gelişir.
DSM-5 Tanı Kriterleri
- Özgül bir nesne ya da durumla ilgili olarak belirgin bir korku ya da kaygı duyma (örn. uçağa binme, yükseklik, hayvanlar, iğne yapılması, kan görme).
Not: Çocuklarda, korku ya da kaygı, ağlama, bağırıp çağırarak tepinme, donakalma ya da sıkıca sarılma ile kendini gösterebilir.
- Fobi kaynağı nesne ya da durum, neredeyse her zaman, doğrudan korku ya da kaygıya yol açar.
- Fobi kaynağı nesne ya da durumdan etkin bir biçimde kaçınılır ya da katlanmak zorundaysa yoğun bir korku ya da kaygı yaşanır.
- Duyulan korku ya da kaygı, özgül nesne ya da durumun yarattığı gerçek tehlikeye göre ve toplumsal-kültürel bağlamda orantısızdır.
- Korku, kaygı ya da kaçınma sürekli bir durumdur, altı ay ya da daha uzun sürer.
- Korku, kaygı ya da kaçınma, klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da iş ve toplumsal alanda ya da önemli diğer alanlarında işlevsellikte azalmaya neden olur.
- Bu bozukluk, aksaklık yaratan, korku, kaygı, kaçınma gibi panik benzeri semptomları kapsayan bir başka mental bozukluğun semptomlarıyla (örn: agorafobi); obsesyonla ilişkili nesne ve durumlar (OKB’deki gibi); travmatik olayları hatırlatan durumlar (Travma sonrası stres bozukluğunda olduğu gibi); eveden veya sevilen figürlerden ayrılma durrmları (Ayrılık Anksiyetesi Bozukluğunda olduğu gibi); sosyal durumlar (SAB ‘da olduğu gibi) ile daha iyi açıklanamaz.
Varsa belirtiniz: Fobi kaynağı uyarana göre kodlanır:
- Hayvan (örn. örümcekler, böcekler, köpekler, vb. )
- Doğal çevre (örn. yükseklikler, fırtınalar, su, vb.)
- Kan-iğne-yaralanma (örn iğneler, sağlıkla ilgili girişimler)
- Durumsal (uçak, asansör, kapalı alan)
- Diğer (boğulma, kusma, yüksek ses, kostüm giymik karakterler, vb.)
Özgül fobilerde başlıca şikayetler kaçınma davranışları ve yoğun anksiyete nedeniyle iş ve sosyal yaşamda yarattığı bozulma nedeniyle ortaya çıkar. Çoğu zaman fobik nesne ya da durumla ilgili beklenti kaygısı mevcuttur, daha şiddetli durumlarda korkulan nesne ya da durumla ekranda veya bir kitapta maruz kalmak da anksiyeteyi ve kaçınma davranışını tetikleyebilir.
Özgül fobiler bir çok çeşitli durum ve nesneyi kapsayabilirler ancak yaygın görülen başlıca tipleri; başta örümcek, böcek, kedi, köpek, yılan gibi hayvanlar omak üzere hayvan fobisi; yükseklik, sel, fırtına, deprem gibi doğa olaylarıyla ilgili fobiler; bunun yanında boğulma, kusma, yüksek ses, palyaço ve benzeri kostüm ve karakterler, sakız gibi çok çeşitli durumları kapsayabilir. Uçak, asansör, kapalı alan gibi durumsal fobiler ve bunlarla ilgili kaçınma davranışları gündelik yaşamda belirgin kısıtlılık ve bozulmaya yol açarlar.
Kan-iğne-yaralanma fobisi, neden olduğu klinik semptomlar itibariyle diğer fobilerden farklılık gösterir. Bu fobiler, vasovagal refleks adlı parasempatik sinir sisteminin refleksif aktivasyonunun hızla devreye girmesiyle kalp hızında ve kan basıncında hızlı bir düşmeye yol açar, bu duruma çoğu zaman bayılma veya fenalaşma hissi eşlik eder. Bu durum, korku tepkisinin hızla sempatik sinir sisteminin harekete geçmesine yol açtığı, bunun da panik benzeri semptomlara yol açtığı diğer anksiyete bozukluklarının zıttı bir klinik tablo gelişmesine yol açar. Bu fobi tipinin önemli bir özelliği de, şiddetli vakalarda yarattığı kaçınma gereken tıbbi tetkik ve değerlendirmelere engel olacağı için, fiziksel sağlık açısından da risk oluşturabilir.
Benzer şeklide dental fobi ağız sağlığı risklerine yol açabilir. Özgül fobili bireylerin % 70-75’de birkaç fobi tipi bir arada bulunur
Tedavi:
Özgül fobisi olan bireylerin yalnızca üçte biri tedavi görmektedir, bu kişilerin dörtte bir maruz kalma tedavisini korku duydukları uyaranla karşılaşmak istemedikleri için reddetmektedirler. Bununla birlikte tedavi uygulandığında Özgül Fobi tedavi edilebilir bir durumdur.
Davranışçı terapi yöntemi fobi tedavisinde ilk seçenek tedavidir. Maruz bırakma ile korkulan nesne veya duruma karşı bir duyarsızlaştırma geliştirmesini sağlamayı amaçlar. Maruz bırakma tedavisi geniş bir aralıkta hemen bütün fobi tiplerinde kullanılabilir.
Eğer kişinin tedavi direnci çok fazlaysa ve maruz kalma tedavisi uygulanamazsa EMDR gibi yöntemler alternatif oluşturabilir. Bu kişilerde VR ve bilgisayar aracılı uygulamalar da alternatif yöntemlerdir.
Maruz bırakma tedavisi öncesi kişinin onamının sağlanması, sorunun net olarak belirlenmesine yönelik bilgilendirme sağlanması ve tedavi amacının oluşturulması gereklidir.
Maruz bırakma tedavisinde tek seanslık uzun bir protokol olabileceği gibi, birden fazla tekrar eden seans da olabilir. Yoğun ve az sayıda maruz bırakma (flooding) şeklinde uygulanabilir. İlaç tedavisi Özgül Fobi tedavisinde yaygın kulllanılan bir yol değildir. Yalnız maruz kalma tedavisinde, gerekirse tedaviyi güçlendirme amaçlı olarak kulanılmasının yeri vardır.
Ayrılık Anksiyetesi Bozukluğu
Ayrılık Anksiyetesi Bozukluğu çocukluk çağının en sık görülen anksiyete bozukluğudur. Çocuğun bağlandığı, sevdiği birinden ayrılma konusunda gelişimsel dönemi için uygunsuz ve aşırı düzeyde kaygı yaşamasını ifade eder.
Aslında çocukların gelişimsel süreçlerinde ayrılma anksiyetesi yaşamaları doğal bir fenomendir. Ancak Ayrılık Anksiyetesi Bozukluğunda bu kaygı bağlanılan kişilerden ayrılmaya veya ayrılmanın düşünülmesine uygunsuz ve aşırı tepki şeklinde olduğunda bütanı konur.
Yetişkinlikde başlayan veya devam eden klinik tablolar görülebilir.
DSM-5 Kriterleri
- Aşağıdakilerden en az üçünün olması ile belirlenen, kişinin bağlandığı insanlardan ayrılmasıyla ilgili, gelişimsel olarak uygun olmayan ve aşırı düzeyde bir kaygı ya da korku duyması:
- Evden ya da bağlandığı başlıca kişilerden ayrılacak gibi olduğunda ya da ayrıldığında süreki aşırı endişelenme.
- Bağlandığı başlıca kişileri yitireceği ya da bu kişilerin başına, hastalık, yaralanma, yıkım, ölüm gibi kötü bir olay geleceğiyle ilgili olarak, sürekli bir biçimde, aşırı endişelenme.
- Bağlandığı başlıca kişilerden birinden ayrılmaya neden olacak, istenmedik bir olay (örn. kaybolma, kaçırılma, bir kaza geçirme, hastalanma) yaşayacağıyla ilgili olarak, sürekli bir biçimde, aşırı endişelenme.
- Ayrılma korkusundan ötürü, okula, işe ya da başka bir yere gitmek için dışarı çıkmayı, evden uzaklaşmayı istememe ya da buna karşı koyma.
- Evde ya da başka ortamlarda tek başına kalmaktan ya da bağlandığı başlıca kişilerle birlikte olmamaktan, sürekli bir biçimde, aşırı korku duyma ya da bu konuda isteksizlik gösterme.
- Evinin dışında ya da bağlandığı başlıca kişilerden biri yanında olmadan uyuma konusunda isteksizlik gösterme ya da buna karşı koyma.
- Yineleyici bir biçimde, ayrılma konusunu da içerene karabasanlar görme.
- Bağlandığı başlıca kişilerden ayrıldığında ya da ayrılacak gibi olduğunda bedensel belirtilerle (örn. baş ağrıları, karın ağrıları, bulantı, kusma) ilgili yineleyen yakınmalarının olması.
- Bu korku, kaygı ya da kaçınma süreklilik gösterir, çocuklarda ve ergenlerde en az dört hafta, erişkinlerde altı ay ya da daha uzun sürer.
- Bu bozukluk, klinik açıdan belirgin bir zorlanmaya ya da iş, okul ve sosyal yaşamla ilgili alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında işlevsellikte azalmaya neden olur.
- Bu bozukluk, otizm spektrum bozukluklarındaki değişikliğe aşırı direnç göstermekten ötürü evden ayrılmaya karşı koyma, psikozla giden bozukluklarda ayrılmaya ilişkin sanrılar ya da varsanılar, agorafobide güvenilir bir eşlik eden olmadan dışarı çıkmaya karşı koyma, yaygın kaygı bozukluğunda önem verdiği diğer kişilerin başına bir hastalık ya da başka kötü bir olay gelecek olmasından ötürü kaygılanma ya da hastalık kaygısı bozukluğunda bir hastalığının olduğuna ilişkin kaygı duyma gibi başka bir ruhsal bozuklukla daha iyi açıklanamaz.
Gelişimsel olarak ayrılık kaygısı 6-12 ay için doğal, 3 yaşa kadar devam eden, sonrasında giderek azalması beklenen bir seyir izler. Çocuk büyüdükçe özerklik duygusunun ve bilişsel becerilerinin gelişmesiyle paralel olarak ayrıldığı figürün geri dönebileceğini değerlendirilebilir olmaya başlar ve ayrılık kaygısı ve tepkisi giderek azalır. Ancak Ayrılık Kaygısı Bozukluğunda bu gelişimsel süreç bu şeklide doğal seyretmez.
Klinik tablo sadece ayrılmakta zorlanmadan ağır bir anksiyete atağına kadar değişmekle beraber, çocukların doktora başvurmalarına yol açan çoğu zaman okul reddi veya karın ağrısı gibi somatik şikayetlerin varlığıdır. Okul reddi, sosyal etkileşimlere olan etkisi nedeniyle özellikle çocuk ve ergenlerde belirgin işlevsellik kayıplarına ve yaşam kalitesinde azalmaya yol açar. Aynı zamanda ailede de stres ve zorlanmaya neden olur.
Çocuk ve ergenlerde ebeveyne yapışma, kaçınma davranışlarının yanında ayrılmaya zorlandığında karşı koyma tarzı davranışlar da sergilenebilir. Bulantı, karın ağrısı, başağrısı gibi somatik şikayetler ve uyku bozuklukları, kabus görme (özellikle yalnız uyumaları durumunda) sıktır.
Yetişkinlerde Ayrılma Anksiyetesi
Erişkin Ayrılık Anksiyetesi Bozukluğu, kişinin eşi, çocukları ile aşırı bir şeklide meşgul olması ve onlardan ayrıldığında rahat olamaması ile karakterizedir. Genellikle sevdiklerinin kaçırılacağı, başlarına çok kötü şeyler geleceği gibi düşünceler aşırı ve yoğun şeklide eşlik eder.
Ayrılık Anksiyetesi Bozukluğu, erişkinlikte başlayan veya çocukluk çağı başlangıçlı olup erişkinlikte devam eden şekilde görülmektedir.
Yetişkinlerde Ayrılık Kaygısı Bozukluğu yaşam boyu prevalansı % 6.6 olarak bildirilmektedir ve yaklaşık %77 ‘sinin çocukluk çağı başlangıçlıdır.
Kültürel unsurlar, savaş, göç, güvensiz yaşam ortamları gibi unsurlar da bozukluğun gelişmesinde etkili olabilen çevresel faktörlerdir .
Tedavi Yöntemleri:
Ayrılık Anksiyetesi Bozukluğu ‘nun tedavisinde ilk seçenek tedavi psikoterapidir. İlaç tedavisi ve psikoterapinin birlikte kullanılmasının daha etkili olduğuna dair veriler olsa da, ilaç tedavisi daha çok psikolojik müdahalelere dirençli veya ciddi düzeyde işlevsellik kaybı olan vakalarda psikolojik tedaviye ek olarak önerilmektedir. İlaç tedavisinde ilk seçenek SSRI ‘leridir.
Psikoterapi
BDT, diğer çocukluk çağı Anksiyete Bozukluklarında olduğu gibi Ayrılık Anksiyetesi Bozukluğu ‘da da etkin olduğuna dair en fazla kanıt olan psikoterapi yöntemidir.
Yalnızca bireysel değil, aile terapisi de tedavide yer alabilir.
Seçici Konuşmazlık (Selektif Mutizm)
Seçici Konuşmazlık, çocuğun evde, kendi ebeveynleriyle, aile üyeleriyle, yakınlarıyla gayet iyi konuşabilmesine rağmen okul, tanımadığı yetişkin veya akranlar gibi belirli durumlarda konuşmaya başlamaması veya kendisiyle konuşulduğunda cevap vermemesi ile karakterize bir durumdur.
Bu tanı çocuğun konuşulan dili bilmediği veya bu dilde yeterince rahat konuşamadığı durumlarda konulamaz. Bozukluğun tanısı için en az bir aydır devam etmesi kriteri vardır ama söz konusu bir ay okulun ilk bir ayı olmamalıdır.
DSM-5 Kriterleri
- Başka durumlarda konuşuyor olmasına karşın, konuşmasının beklendiği belirli toplumsal durumlarda (örn. okulda), sürekli bir biçimde, konuşamıyor olma.
- Bu bozukluk, eğitimle ya da işle ilgili başarıyı engeller ya da toplumsal iletişimi bozar.
- Bu bozukluğun süresi en az bir aydır (okulun birinci ayıyla sınırlı değildir).
- Konuşamıyor olma, söz konusu toplumsal durumda konuşulan dili bilmeme ya da o dilde rahat konuşamama ile ilişkili değildir.
- Bu bozukluk, iletişim bozukluğu (örn. çocuklukta başlayan akıcı konuşma bozukluğu) ile daha iyi açıklanamaz ve yalnızca otizm açılımı kapsamında bozukluğun, şizofreninin ya da psikozla giden başka bir bozukluğun gidişi sırasında ortaya çıkmamıştır.
Seçici Konuşmaz tipik olarak erken başlangıçlı bir bozukluktur, genellikle 5 yaşından önce başlar, ortalama başlama yaşı 2-5 yaştır, ancak tanı alması çoğu vakada çocuğun okula başlamasıyla olur. Genellikle yaşla birlikte şiddeti azalır ama tipik klinik tablo devam etmese bile iletişim ve konuşma sorunları çoğu zaman devamlılık gösterir.
Seçici Konuşmazlık olan çocuklar konuşmak yerine jest ve mimiklerle, baş sallama, çekiştirme gibi sözel olmayan yollarla iletişim kurmaya çalışabilirler. Tek hecelik ifadeler kullanabilirler.
Seçici Konuşmaz akademik ve sosyal gelişimde belirgin bir gerilemeye yol açar. Bu bozuklukta çocuklar, aslında normal dil becerileri olmasına rağmen bu becerilerini kullanamaz ve geliştiremezler. Bu nedenle eğitim ve sosyal alada belirgin bir bozulma yaratan bir bozukluk olmasına rağmen çoğu zaman gözden kaçabilmektedir. Örneğin bozukluğun teşhis edilebilmesi için büyük bir şans sunan doktor muayenesinde, utangaç, çekingen gibi değerlendirmelerle durum gözden kaçabilmektedir.
SM seyrinde konuşmazlık semptomları zamanla azalsa da ilerleyen dönemlerde başta Sosyal Kaygı Bozukluğu olmak üzere Anksiyete Bozuklukları ve psikiyatrik bozukluklar açısından artmış bir risk söz konusudur.
Tedavi Yöntemleri:
Seçici Konuşmaz tedavisinde ilk seçenek tedavi yöntemi BDT ve davranışçı müdahalelerdir. İlaç tedavisi psikoterapi müdahalesinin yetersiz kaldığı durumlarda ve vaka özelinde değerlendirilerek tedaviye eklenebilir. Klinisyenlerin, böyle durumlarda vakanın klinik özellikleri temelinde bir risk-fayda analizini yaparak bir tedavi planı oluşturması uygun olur. İlaç tedavisinde ilk seçenek ilaçlar SSRI’lardır.
Davranışçı Terapiler ve Aile Temelli Müdahaleler Seçici Konuşmazlık ‘ın psikoterapi ile tedavisinde öne çıkar.
Konuşmazlık davranışını örneğin okulda öğretmen veya arkadaşlar tarafından soru sorulmaması gibi veya sözel olmayan davranışları üzerinden iletişim kurarak yaratılan olumsuz pekiştireçler SM’nin süreklileşmesinde rol oynar. Bu nedenle aile ve okulla yakın bir işbirliği ve psikoeğitim gereklidir.
Anksiyete tedavisinde ilaç tedavisi mi, psikoterapi mi etkilidir?
Anksiyete Bozukluklarının tedavisinde en etkili yöntem, ilaç tedavisi ile anksiyete semptomlarının birlikte kullanıldığı kombine tedavilerdir.
İlaç tedavisi ile anksiyete şikayetlerinin yatıştırılması ile kişinin işlevselliğinin bozulması sonucu ortaya çıkan kayıpları kısa zamanda durdurulabilir, aynı zamanda bu kayıpların yarattığı endişe ve demoralize ruh haliyle ortaya çıkan kısır döngüsü kırılabilir.
Anksiyetenin psikoterapi ile tedavisinde yönelik çeşitli psikoterapi tipleri uygulanabilir. Bilimsel çalışmalar, Bilişsel Davranışçı Psikoterapi (BDT)’ lerin anksiyete bozukluklarının tedavisinde en etkili psikoterapi ekollerinin başında geldiğini ortaya koymaktadır. Anksiyeteye yönelik BDT çalışmasında; Anksiyeteyi tanımayı ve yönetmeyi sağlayan beceriler ve yöntemler öğretilir; Kişinin yaşamında kendisi için zorlayıcı yaşam olaylarına karşı anksiyete tepkisine yol açan düşünceler, kendisiyle ve dünyaylailgili ruhsal iyiliğine hizmet etmeyen (işlevsel olmayan) düşünceleri ve inanışları, anksiyetenin devamlılığını sağlayan davranışlar, başetme yolları ve tutumları gibi, kişinin ruhsal yapısında nasıl bir değişime ihtiyaç olduğunu, kişiyle birlikte saptamayı, bu değişime destek ve rehberlik sağlamayı içeren bir çalışma protokolü uygulanır.
Böylece ilaç ve psikoterapinin birlikte uygulandığı kombinasyon tedavisi, anksiyete bozukluğu yaşayan kişide, ilaç tedavisi ile kısa dönemde anksiyetenin yarattığı kayıp ve hayat kalitesindeki belirgin bozulmayı giderirken, uzun dönemde psikoterapi çalışması ile, anksiyete tepkisine zemin hazırlayan ruhsal unsurlar açısından, yapısal bir değişim sağlar. Dahası, kişi psikoterapi sürecinde öğrendiği yöntemler ve kazandığı yeni zihinsel becerilerle, yaşamının geri kalan kısmında karşılaştığı zorlayıcı yaşam olaylarını karşılar ve anksiyete tepkisini yöneterek onlarla baş edebilir. Böylece, kişi psikoterapi sürecinde yeniden yapılandırdığı değişmiş zihinsel yapısıyla, başetme becerileriyle ve öğrendiği yöntemlerle anksiyeteyi yaratan zemini ortadan kaldırdığı için, ilaç tedavisi kesildiğinde tekrar anksiyete yaşama riski en aza iner. Çünkü artık, hayatındaki anksiyeteyi tetikleyen ve zemin oluşturan olaylara ve durumlara bakış açısı ve onlarla başa çıkma yolu değişmiş yeni biridir ve zorlayıcı yaşam olaylarını, durumları bu yeni kişi olarak karşılar. Bu durumda ilaç desteğine ihtiyaç kalmamıştır. İlaç tedavisi psikiyatristin planladığı bir programa uygun olarak, doz azaltılarak kesilir. İlacı kesme sürecinde, psikiyatrik görüşmeler gereken peryodlarla planlanır ve devam eder. Eşzamanlı psikoterapi süreci de, bununla uyumlu şekilde planlanır ve psikiyatristin ve kişinin birlikte yürüttüğü, ilaç ve psikoterapinin sonlandırılmasına dair yapılan tıbbi planlamaya uygun olarak, sürecin sonunda tedavi sonlandırılır.
Tedavi süresi kişiye göre değişebilmektedir. Anksiyete bozukluğunun süresi, tekrarlayıcı olup olmadığı, klinik özellikleri ve uluslararası tedavi rehberlerinde bilimsel kanıtlara göre belirlenen daha birçok faktöre göre değerlendirerek psikiyatrist tedavi süresine karar verir. Tedavi süresi, başka bir eş-tanı veya klinik durumun eşlik etmediği, ilk episod anksiyete bozukluğu yaşayan kişilerde genellikle 6 aydır.
İlaç tedavisi ve psikoterapinin beraber uygulandığı bu yöntemin, nüks, yani ilaç tedavisi kesildiğinde anksiyete bozukluğunun tekrarlama riskini en aza indiren etkili bir tedavi yöntemi olduğunu bilimsel çalışmaların sonuçları göstermektedir.
Anksiyete Bozuklukları ve klinik anksiyete ilaç ve psikoterapi ile düzelebilir bir durumdur. Böyle bir durumda zaman kaybetmeden ve kayıplara yol açmadan psikiyatrik yardım için başvurulmalıdır.
